Unimed-BH assina acordo para ressarcimento de R$ 200 milhões ao SUS

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STF já se posicionou pela constitucionalidade do ressarcimento das operadoras de planos de saúde ao SUS

A Advocacia-Geral da União (AGU) formalizou um protocolo de intenções com a Unimed-BH para o ressarcimento de R$ 200 milhões ao Sistema Único de Saúde (SUS), referente à utilização da rede pública por beneficiários do plano de saúde. O acordo, assinado no Centro Judiciário de Conciliação da Justiça Federal de Minas Gerais, dá fim a cerca de 300 processos judiciais em andamento sobre o tema. O montante já foi depositado pela operadora em juízo.

O ressarcimento ao SUS é previsto por lei e deve ocorrer sempre que beneficiários de planos de saúde forem atendidos na rede pública para a realização de procedimentos de média e alta complexidade previstos nos contratos e cobertos pelos convênios. O reembolso também é exigido em casos de internações. A regra já foi contestada na Justiça, mas, em 2018, o Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu que a cobrança é constitucional.

“Todo paciente que dá entrada no SUS recebe atendimento e, depois, o sistema verifica se ele é ou não vinculado a algum plano de saúde. Se sim, o plano de saúde é notificado para ressarcir o SUS por aquele atendimento que deveria ter sido feito na rede particular. A operadora de saúde pode contestar ou não e, depois do processo administrativo no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é enviada a cobrança”, explica a procuradora federal do Grupo de Cobrança de Grandes Devedores da Procuradoria-Geral Federal, Fernanda de Paula Campolina.

“A Unimed-BH, a princípio, contestava em torno de 89% desses atendimentos, ela não concordava (com a cobrança) e ajuizava ações, mas depositava o dinheiro em juízo”, afirma.

De acordo com a procuradora, mais de 300 ações envolvendo a operadora discutiam o assunto na Justiça, desde 2013. Para dar fim a essas judicializações, a AGU iniciou, em junho do ano passado, tratativas com a cooperativa, que culminaram no protocolo de intenções. O acordo vai possibilitar a conversão dos valores depositados judicialmente pela operadora em renda para o SUS.

“A AGU não tem o menor interesse em fomentar o litígio, porque a gente deixa de recolher dinheiro para o caixa público, e ficar conduzindo milhares de ações anos a fio. A Unimed-BH também entrou nesse mesmo espírito de buscar a redução da litigiosidade e mudou o comportamento”, pontua Fernanda. De agosto de 2019 a junho de 2020, a operadora pagou administrativamente 93% dos créditos e ajuizou 7% dos casos.

Segundo a procuradora, milhares de atendimentos foram realizados por beneficiários do plano de saúde no SUS nos últimos anos. Os usuários utilizam a rede pública, por exemplo, quando têm dificuldade de obter autorização para determinado procedimento junto à operadora ou em casos de urgência e emergência. “Se você sofre um acidente de carro e é resgatado pelo Samu, ele necessariamente vai te levar para a rede pública, porque não tem certeza se você é assegurado por algum plano. São situações variadas, muitas em que não há responsabilidade do plano, mas a lei não faz essa distinção”, explica Fernanda.

Ela diz que o protocolo de intenções foi um marco, tanto por causa da entrada de recursos financeiros para o SUS quanto pela mudança de atitude da Unimed-BH. “A gente espera que sirva, inclusive, de modelo e inspiração para as demais operadoras”, diz a procuradora, ressaltando que a participação do Centro Judiciário da Justiça Federal foi importante para a conclusão do acordo.

O que diz a Unimed-BH

Em nota, a Unimed-BH afirmou que o acordo firmado “condiz com a estratégia da cooperativa de finalizar os processos cujos valores considerava devidos, além de renunciar à discussão da constitucionalidade do ressarcimento”. A operadora declarou que “o recurso encontrava-se depositado em juízo aguardando a evolução das tratativas para contemplar cerca de 190 processos judiciais que representam aproximadamente R$ 150 milhões a valores históricos”.

A Unimed-BH destacou, ainda, que “provê toda a assistência e cobertura prevista no rol de procedimentos da ANS aos seus clientes, mas isso não impede que seus beneficiários sejam atendidos por meio do SUS, pois esse é um direito constitucional garantido a todos os cidadãos brasileiros”.

Ressarcimento ao SUS

De 2001 a junho deste ano, 6.904.351 atendimentos de beneficiários de planos de saúde no SUS foram identificados, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A agência já cobrou das operadoras de planos de saúde R$ 6,32 bilhões, que equivalem a mais de 4 milhões de atendimentos realizados. Desse montante, 69% foram pagos ou parcelados, e um total de R$ 4,49 bilhões foi repassado ao Fundo Nacional de Saúde (valores ajustados com juros e multa). Apenas no primeiro semestre deste ano, R$ 491 milhões foram enviados ao Sistema Único de Saúde (SUS).

Segundo a ANS, em 2018, ocorreram 178.417 internações de beneficiários de planos de saúde na rede pública, o que representa 1,5% do total de internações no SUS realizadas no ano (11,8 milhões). A maior parte dos procedimentos foi para a realização de cirurgia (36,85%), clínica médica (28,72%) e obstetrícia (15,71%). O procedimento mais frequente dentro de internações foi o parto normal; em segundo, tratamentos para pneumonias e gripe.

Nos atendimentos ambulatoriais de alta complexidade, em 2018, foram realizados 351.178 procedimentos. Desse total, 78,57% foram relativos a procedimentos clínicos, 13,95% foram transplantes de órgãos, tecidos e células e 3,68%, procedimentos de finalidade diagnóstica. A hemodiálise foi o procedimento mais frequente nesse tipo de atendimento.

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