Planos de saúde são obrigados a cobrir fonoaudiólogo para autismo

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Primeiro, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu pela ampliação das regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento – entre eles, o Transtorno do Espectro Autista (TEA). Agora, procedimentos específicos estão sendo regulamentados. A fonoaudiologia é um deles.

A Resolução Normativa nº 539 foi publicada no Diário Oficial da União desta sexta-feira (24/6) e começa a valer a partir de 1º de julho deste ano. Nela, a ANS amplia a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no tratamento de portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Os planos de saúde, agora, são obrigados a cobrir 24 sessões, por ano de contrato, quando o paciente preencher devidos critérios (veja no documento abaixo). Mesmo que não esteja enquadrado em um dos quesitos, ele tem o direito de 12 sessões por ano de contrato.

Confira a publicação:

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A regulamentação específica faz parte de uma normativa anterior que coloca como obrigatória a cobertura para qualquer método – ou técnica – indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na Classificação Internacional de Doenças F84 (CID).

O transtorno global do desenvolvimento é reconhecido por um conjunto de condições que geram dificuldades de comunicação e de comportamento. Essas condições podem prejudicar a interação dos pacientes com outras pessoas e o enfrentamento de situações cotidianas.

Decisão judicial

No dia 8 de junho, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o rol de procedimentos da ANS seria taxativo. Ou seja, a cobertura dos planos de saúde se restringe somente a procedimentos previstos em uma lista já definida.

Em contrapartida, o rol exemplificativo facilitaria cobrança a planos de saúde para técnicas novas ou procedimentos inovadores que surjam com a evolução da medicina. Ou seja, rol taxativo dificulta cobrança sobre planos de saúde por tratamentos extras.

Antes, se um paciente precisasse de algum procedimento que não estava na lista, deveria recorrer à Justiça. No geral, magistrados entendiam que o rol era exemplificativo e dava ganho de causa ao recorrente.

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